診断書・証明書の作成については事前に文書申込書へ記入をし、受付窓口に提出ください。
文書作成にあたっては2週間〜3週間程度の日数をいただております。
なお、内容によってはそれ以上かかる場合がございますので了承ください。

文書申込兼同意書

診療録等の開示についてのご案内に基づきカルテ等の診療記録開示（閲覧又は写しの交付）を行っています。

医療法人寿鶴会菅野病院診療録等の開示についてのご案内

開示申請について

診療記録等開示申出書と診療情報を提供することの同意書を提出してください。
提出の際に必要なものは、次のとおりです。印鑑が必要です。
① 申請者本人が確認できるもの（免許証、パスポート等）
② 本人以外の方が申請される場合は、代理人資格を証するもの

診療記録等開示申出書 診療情報を提供することの同意書

申請窓口

申請書の提出及び申請に関するご相談は、各部門責任者をご利用ください。
申請書を受理した後、診療情報開示委員会にて慎重に審議した上で、開示の可否について決定し、申請者に対して、診療情報開示決定の御連絡をいたします。

手数料（費用）

診療録等の開示請求に関する費用につきまして、以下にご案内いたします。
お支払の確認が出来次第、開示手続きを行います。
郵送を希望される場合は郵送料が必要となります。
審査の結果、開示しない場合でも開示請求手数料がかかりますことをご了承ください。

項目	単位	金額	備考
医師面談料	30分	5,500円	医師の面談料として
事務手数料	ご本人・御家族	3,300円	開示手続き、作業に要する手数料として
	上記以外の第三者	5,500円
コピー料（白黒）	1枚	20円	両面印刷は2枚扱いとする
コピー料（カラー）	1枚	50円	両面印刷は2枚扱いとする
レントゲン・CTの画像(CD-ROM１枚）	ご本人・御家族	1,100円
	上記以外の第三者	3,300
説明文書の交付	１件	5,500円

開示できない例

• 治療効果等への悪影響が懸念される場合
• 第三者から得た情報で、当該第三者の了解が得られない場合
• その他診療記録等を開示することが明らかに妥当性を欠くと認められる場合

患者さまの権利

• 最善の医療を平等かつ公平に受ける権利があります。 全ての患者さまは、安全で良質な医療を、平等に受ける権利があります。
• 治療方法などを自ら選択する権利があります。 当院で実施する治療法、検査の有効性や危険性、他の治療法の有無などについてわかりやすい言葉で納得ができるまで説明を受け自らの意思で選択する権利があります。
  但し精神科病棟においては、精神保健福祉法の規定に従った治療を受けていただく場合があります。
• 個人情報とプライバシーが保護される権利があります。 医療に関する個人のプライバシーと個人情報は守られる権利があります。
  患者さまの診療情報を利用する必要がある場合には、目的を明示いたします。
• 診療情報の開示を求める権利があります。 ご自身の診療に関する記録や画像等の開示を求める権利があります。
• 全ての方にその尊厳を尊重される権利があります。 全ての方には個人としての人格・価値観などを尊重される権利があります。
  治療の際にも最小の制限のもとで行ないます。
  また、自己決定の困難な場合には法律上の代理人にこれを求めることができます。

患者さまへのお願い

• 写真撮影／録音／SNS投稿は許可のない場合、原則禁止です。 当院では患者様や職員のプライバシーを大切にしております。ご理解とご協力ほど、どうぞ、よろしくお願いいたします。
  
  ※ 病室内での写真撮影や録音はナースステーションにお声掛けください。
• 医療提供者に対してご自身の健康に関する情報をできるだけ正確にお伝えください。 医療は患者さまと医療提供者との互いの信頼関係の上に成り立つものであり、患者さまご自身に主体的に参加していただく事が必要です。
  医療提供者と協力していただき、病状や診療内容について疑問や不明な点があったり、説明が不十分に感じたりする時には納得できるまで質問をくださいますようお願いします。
• 医療安全の確保についてご協力ください。 病院内には多くの患者さまやご家族の方がいらっしゃいます。
  医療事故を防止するために、さまざまな対策やルールを定め、すべての患者さまが安心して治療を受けられるよう努めています。
  職員からお願いする注意事項や病院内のルールを守っていただき、病院運営にご協力をお願いします。
• お気づきの点、改善すべき点などについてご意見をお寄せください。 職員の態度・言動、病院設備も含め、お気づきの点がございましたら、是非ご意見をお寄せください。
  今後の病院運営の参考とさせていただきます。
  また、｢皆さまの声｣という投書用紙がございますのでご利用ください。
• 教育や臨床研究にご理解をお願いします。 教育・研修の一環として、研修医や学生が診察などに立ち会わせて頂く場合があります。
  医療の発展のために、臨床研究にもご理解をお願いします。